Legislatívny rámec úhrady zdravotníckych pomôcok na Slovensku je komplexne upravený viacerými zákonmi a nariadeniami, pričom kľúčovú úlohu zohráva Zákon č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia. Tento zákon definuje nielen podmienky úhrady, ale aj postupy, ktorými Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky rozhoduje o rozsahu a podmienkach týchto úhrad.
Novelou zákona č. 362/2011 Z. z. z 28. júna 2023 sa rozširujú kompetencie ministerstva zdravotníctva, čo umožňuje adekvátnejšiu a flexibilnejšiu reakciu na zabezpečenie liekov a zdravotníckych pomôcok. Táto novela zavádza aj nový pojem nekomerčné klinické skúšanie a rozširuje možnosti predpisovania liekov a zdravotníckych pomôcok pri prepustení pacienta z ústavnej starostlivosti.
Rozsah úhrady zdravotníckych pomôcok
Rozsah úhrady liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok na základe verejného zdravotného poistenia je stanovený v § 3 zákona č. 363/2011 Z. z. Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú položky zaradené v zoznamoch kategorizovaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok, ktoré sú poskytované v rámci ambulantnej alebo lekárenskej starostlivosti. Aktuálne zoznamy sú dostupné na webovej stránke Ministerstva zdravotníctva SR.
Zdravotnícke pomôcky, ktoré nie sú zaradené v kategorizovaných zoznamoch, majú úradne určenú cenu Ministerstvom zdravotníctva SR. Zoznam týchto materiálov je tiež dostupný na stránke MZ SR.
Spôsoby získania zdravotníckych pomôcok
Zdravotnícke pomôcky rôzneho druhu je možné získať viacerými spôsobmi. Najširší rozsah pomôcok uhrádzaných cez verejné zdravotné poistenie je možné získať prostredníctvom zdravotných poisťovní, pričom mnohé z nich je možné predpísať na lekársky poukaz.
Lekársky poukaz
Na lekársky poukaz je možné predpísať a vydať pomôcku, ktorá je zaradená v zozname plne alebo čiastočne uhrádzaných zdravotníckych pomôcok. Lekár by mal pacienta informovať o tom, či je pomôcka plne alebo čiastočne hradená, alebo sa na to treba priamo opýtať. Každá pomôcka má pridelený číselný kód, ktorý lekár spolu s údajmi pacienta a diagnózou vpíše do lekárskeho poukazu. Predpísaný poukaz je potrebné dať do príslušnej zdravotnej poisťovne na schválenie revíznemu lekárovi.
Prostredníctvom lekárskeho poukazu je možné získať rôzne druhy zdravotníckych pomôcok, a to buď opakovane alebo jednorazovo. Zdravotná poisťovňa následne uhrádza aj prípadné opravy pomôcok. Poukaz na zdravotnícku pomôcku môže predpísať ortopéd, neurológ alebo lekár poskytujúci zdravotnú starostlivosť v odbore fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia.
Ďalšie možnosti získania pomôcok
Ďalším spôsobom, ako získať pomôcku, je prostredníctvom úradu práce, sociálnych vecí a rodiny. Táto možnosť je však finančne limitovaná, rovnako ako druh pomôcok, ktoré je možné zabezpečiť.
Príspevok na invalidný vozík
Pre získanie príspevku na invalidný vozík cez ÚPSVaR je potrebné podať žiadosť o poskytnutie peňažného príspevku na kompenzáciu. Tento príspevok umožňuje zakúpenie druhého invalidného vozíka v prípade, ak sa vozík získaný na lekársky predpis poškodil alebo už nespĺňa podmienky pri problémoch s mobilitou. Výška príspevku na kúpu pomôcky môže byť maximálne 8 630,42 eur, pričom príspevok na kúpu druhého mechanického vozíka je maximálne 1 659,70 eur.
Kritériá pre schvaľovanie úhrady zdravotnými poisťovňami
Zdravotné poisťovne posudzujú žiadosti o úhradu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe stanovených kritérií, ktoré sú v súlade so zákonom č. 363/2011 Z. z. Pri schvaľovaní žiadosti poisťovňa posudzuje údaje uvedené v žiadosti a vo vykázanej zdravotnej starostlivosti, pričom sa riadi zásadami medicíny založenej na dôkazoch (EBM).
Všeobecné podmienky schvaľovania
Zdravotná poisťovňa môže na základe stanovených kritérií schváliť úhradu produktu v odôvodnených prípadoch a na základe písomnej žiadosti zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Schvaľovanie úhrady prebieha tak, aby celkové verejné prostriedky pokryli úhradu produktov pre všetkých poistencov v zmysle zákona.
Špecifické kritériá pre žiadateľov
V žiadosti je potrebné uviesť zdôvodnenie potreby poskytnutia produktu ako jedinej vhodnej možnosti s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca. V prípade žiadosti o úhradu neregistrovaného lieku alebo lieku v neregistrovanej indikácii je potrebné doložiť povolenie na terapeutické použitie lieku vydané MZ SR. Pri podaní lieku v neregistrovanej indikácii je predpokladom úhrady doloženie ukončenej III. fázy klinického skúšania lieku.
Žiadateľ je povinný doložiť európsku referenčnú cenu produktu spolu s podkladmi z ktorých vychádza, ako aj potvrdenia o úhrade lieku z verejného zdravotného poistenia aspoň z piatich členských štátov EÚ. V prípade žiadosti o úhradu zdravotníckej pomôcky musí byť pomôcka vedená v databáze registrovaných a oznámených zdravotníckych pomôcok a je potrebné uviesť jej distribútora, výrobcu alebo dovozcu na území SR.
Situácie, kedy zdravotná poisťovňa úhradu neschváli
Existuje viacero situácií, kedy zdravotná poisťovňa úhradu produktu neschváli. Medzi ne patria:
- Odmietnutie navrhovaného postupu lekára alebo nespolupráca poistenca počas liečby, čo viedlo k zhoršeniu jeho zdravotného stavu.
- Preukázateľné nedodržiavanie stanoveného liečebného režimu, indikovanej liečby alebo nevedenie zdravého spôsobu života, čo viedlo k zhoršeniu zdravotného stavu.
- Neabsolvovanie preventívnych prehliadok na základe zákona č. 577/2004 Z. z.
- Prípad, kedy je možné použiť funkčne porovnateľnú zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných pomôcok.
- Zdravotnícka pomôcka nemá platný ES certifikát a ES vyhlásenie o zhode.
- Produkt bol v procese kategorizácie na MZ SR posudzovaný, ale nebol zaradený do zoznamu kategorizovaných položiek.
- Liek nie je preukázateľne hradený zo zdravotného poistenia v iných členských štátoch EÚ.
- Neboli doposiaľ vyčerpané terapeutické postupy zahŕňajúce lieky zaradené v zozname kategorizovaných liekov.
- Žiadosť nebola doručená úplná a nebola doplnená v stanovenej lehote.
- Predmetom žiadosti je produkt, ktorý na základe zákona nemožno zaradiť do zoznamu kategorizovaných položiek.
- Dodatočné náklady vynaložené z verejného zdravotného poistenia na jednotku zlepšenia zdravotného stavu pri použití posudzovaného lieku presiahnu prahovú hodnotu.
Limit spoluúčasti
Limit spoluúčasti predstavuje sumu, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. Ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky prekročí v kalendárnom štvrťroku stanovený limit, zdravotná poisťovňa vráti preplatok.
Zákon č. 81/2021 Z. z. priniesol zmeny týkajúce sa limitu spoluúčasti. Pre poistencov, na ktorých sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur, vzniká nárok na okamžité uplatnenie tohto limitu priamo pri výdaji v lekárni. Naďalej platí, že poistencom do 6 rokov veku sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur.
