Kritériá na príspevok na úhradu lieku a podmienky spoluúčasti

Limit spoluúčasti predstavuje sumu, ktorou sa poistenec podieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia. To znamená, že ak celková suma úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku stanovený limit spoluúčasti, poisťovňa môže prispieť k úhrade.

Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu, ak spĺňa podmienky pre uplatnenie limitu.

Niektoré skupiny poistencov majú nárok na nulový limit spoluúčasti, čo znamená, že pri výdaji liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín uplatňujú okamžité uplatnenie limitu priamo v lekárni. Na základe § 87b zákona sa na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur. Títo poistenci si už neuhrádzajú doplatok.

Okrem toho, od 1. januára 2024 môžu nulový limit spoluúčasti s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny využiť aj:

• EÚ poistenci vo veku do 6 rokov.
• Držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím.
• Držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do 18 rokov bez príjmu.

V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti vyradený. Zdravotná poisťovňa následne prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu.

Je dôležité poznamenať, že zákon doplatky poistencov nezrušil. Medializované vyjadrenia o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú často zavádzajúce. Vo väčšine prípadov je stále potrebné za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať. Vysokým doplatkom sa môžete vyhnúť tak, že sa vopred informujete o cene lieku u svojho lekára.

Poistenci, ktorí spĺňajú dané kritériá pre limit spoluúčasti, nemusia podávať žiadosti do zdravotnej poisťovne ani odovzdávať doklady z registračnej pokladne. Všetky potrebné údaje na určenie nároku poistenca eviduje zdravotná poisťovňa vo svojom informačnom systéme. Ak je čiastka, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa za daný štvrťrok sumu doplatku poistencovi neuhrádza.

Špecifické kritériá a postupy pre úhradu liekov a zdravotnej starostlivosti

Okrem všeobecného limitu spoluúčasti existujú aj špecifické kritériá pre úhradu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ktoré si určujú jednotlivé zdravotné poisťovne. Tieto kritériá zohľadňujú legislatívu a medicínske princípy.

Kritériá spoločnosti DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. pre schvaľovanie úhrady lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny:

Zdravotná poisťovňa môže na základe týchto kritérií schváliť úhradu lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v rámci ambulantnej alebo lekárenskej starostlivosti. Úhradu Produktu odsúhlasuje poisťovňa v odôvodnených prípadoch a na základe písomnej žiadosti zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Pri schvaľovaní žiadosti poisťovňa posudzuje údaje uvedené v žiadosti a vo vykázanej zdravotnej starostlivosti. Posúdenie úhrady sa riadi zásadami medicíny založenej na dôkazoch (EBM).

Všeobecné podmienky pre schvaľovanie úhrady

Zdravotná poisťovňa Dôvera udelí súhlas s poskytnutím príspevku a príspevok poistencovi poskytne, ak sú súčasne splnené nasledovné podmienky:

• Poskytovateľ má vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a pridelený číselný kód poskytovateľa.
• Ak je na výkon potrebný certifikát, poskytovateľ ho musí predložiť na žiadosť poisťovne.
• Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, poskytovania a aj určeného času na poskytnutie príspevku.
• Poistenec nie je vedený v zozname dlžníkov s nárokom na úhradu iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti alebo v špecifických prípadoch podľa § 9 ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z.
• Poistenec si plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia.
• Poistenec nie je poistencom v inom členskom štáte EÚ a nemá registrovaný bydliskový nárokový doklad na seba ani svojich blízkych.
• Poistenec žiada o príspevok na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a patrí do rozsahu úhrádzanej zdravotnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia.
• Poistenec žiada o príspevok na takú zdravotnú starostlivosť, ktorú Dôvera uhrádza minimálne jednému zmluvnému poskytovateľovi danej odbornosti.
• Sú splnené osobitné podmienky pre udelenie súhlasu a bol dodržaný postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti.
• Poistenec žiada o príspevok na výkon zdravotnej starostlivosti uvedený v Katalógu zdravotných výkonov.

Osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku

Žiadosť musí byť podaná minimálne 10 pracovných dní pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti. K žiadosti je potrebné priložiť špecifické doklady v závislosti od požadovaného výkonu:

• Pri jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JZS) pri diagnóze katarakta (sivý zákal): je potrebné doložiť kompletný očný nález. Iná diagnóza ako katarakta (napr. krátkozrakosť) nie je akceptovaná.
• Pri fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti: je potrebné doložiť odporúčanie na poskytnutie rehabilitácie od obvodného lekára (tzv. výmenný lístok) alebo odborný lekársky nález spolu s výmenným lístkom.
• Pri celkovej anestézii na výkony kolonoskopie: je potrebné doložiť odporúčanie od psychiatra/psychológa alebo odborného lekára pri stavoch po komplikovaných brušných operáciách. Poisťovňa neposkytuje príspevok z dôvodu obáv z vyšetrenia.
• Pri celkovej anestézii na stomatologické ošetrenie chrupu: poisťovňa udelí súhlas len v prípade, ak má poistenec diagnostikovanú duševnú poruchu, poruchu správania alebo špecifickú fóbiu do 6 rokov veku, pričom musí byť doložené potvrdenie od psychiatra/psychológa a anestézia musí byť poskytnutá v rámci špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti.

Ďalšie osobitné podmienky zahŕňajú:

• Pri laserovej operácii oka/očí: len zo zdravotných dôvodov ako anizometropia (rozdiel medzi očami viac ako 3,5 dioptrií) alebo výskyt rohovkových lézií (phototerapeutická keratoablácia rohovky).
• Pri odstránení pigmentových névov a kožných výrastkov: len ak sa realizuje štandardnou chirurgickou metódou u poskytovateľa v odbore chirurgia, plastická chirurgia alebo dermatovenerológia.

Poistenec môže absolvovať zdravotnú starostlivosť až po doručení súhlasu Dôvery. Samotné podanie žiadosti neznamená automatický súhlas. Ak poistenec absolvuje zdravotnú starostlivosť pred udelením súhlasu, príspevok mu nebude poskytnutý.

Postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a podmienky poskytnutia príspevku

Poistenec musí absolvovať zdravotnú starostlivosť a doručiť Dôvere doklad o úhrade a lekársku správu v termíne uvedenom v súhlase. Musí tiež doručiť odporúčanie na špecializovanú ambulantnú starostlivosť (výmenný lístok) alebo lekársku správu od odborného lekára pri JZS.

Doklad o úhrade musí obsahovať všetky náležitosti vrátane názvu zdravotného výkonu. Ak ide o platbu v hotovosti, vyžaduje sa pokladničný doklad z elektronickej registračnej pokladnice. Pri úhrade prevodom na účet je potrebné doručiť faktúru spolu s potvrdením o úhrade.

V prípade neúplnosti alebo nesprávnosti údajov Dôvera vyzve poistenca na doplnenie alebo opravu.

Príspevok na úhradu doplatkov za lieky a dietetické potraviny

Spoločnosť DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. prepláca poistencom doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny na základe ich žiadosti. Preplatenie sa nevzťahuje na zdravotnícke pomôcky, doplatky za lieky a dietetické potraviny bez lekárskeho predpisu, ani na doplatky za lieky a dietetické potraviny hradené v plnom rozsahu poistencom.

Nárok na preplatenie doplatkov

Nárok na preplatenie doplatkov má:

• Poistenec Dôvery do dovŕšenia 18. roku veku (ďalej len „Dieťa“). Nárok uplatňuje zákonný zástupca.
• Matka Dieťaťa verejne zdravotne poistená v Dôvere.
• Otec Dieťaťa verejne zdravotne poistený v Dôvere.

Preplatenie sa vzťahuje na lieky a dietetické potraviny, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia, viazané na lekársky predpis, predpísané riadne na identifikačné číslo poistenca zmluvným poskytovateľom na Slovensku, vydané lekárňou na Slovensku a riadne vykazované lekárňou Dôvere.

Výška a uplatnenie príspevku

Žiadosť o úhradu doplatkov je potrebné podať najneskôr do 31. marca nasledujúceho kalendárneho roka pre doplatky vydané od 1. januára príslušného kalendárneho roka.

Celková výška doplatkov, na ktoré má každý poistenec nárok, je:

• Do 31.03.2026 maximálne 300,- € (ďalej aj ako „Kredit“) nezávisle od počtu žiadostí. Každý poistenec (Dieťa, Matka, Otec) má nárok na tento limit.
• Od 1.04.2026 je Kredit zvýšený o 100,- €. Nárok na túto zvýšenú časť (100,- €) má poistenec za lieky a dietetické potraviny vydané od 1.1.2026.

Poistenec môže požiadať o preplatenie opakovaně, vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy minimálne 3,- €. Informácie o aktuálnej nárokovateľnej sume sú dostupné v elektronickej pobočke.

Dôvera preplatí doplatky výhradne bankovým prevodom na bankový účet oznámený v žiadosti.

Ďalšie podmienky pre preplatenie doplatkov

Poistenec musí byť v čase výdaja lieku poistený v Dôvere, nesmie byť vedený v zozname dlžníkov a musí mať pokryté všetky obdobia poistenia. Žiadosť musí byť podaná v stanovenej lehote.

Navyše, poistenec musí absolvovať:

• Preventívnu prehliadku u pediatra alebo všeobecného lekára zodpovedajúcu veku.
• Od 1.4.2025 aj stomatologickú preventívnu prehliadku v kalendárnom roku predchádzajúcom roku vzniku nároku na doplatky (nevzťahuje sa na deti do 2 rokov).

Tieto prehliadky musia byť riadne vykazané a uhradené zdravotnou poisťovňou.

Ak Dôvera dodatočne zistí, že poistenec nespĺňal kritériá, je povinný poskytnutý doplatok vrátiť.

Zákonné rámce a procesy

Úhradu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia upravuje zákon č. 363/2011 Z. z. Tento zákon stanovuje podmienky úhrady v ústavnej, ambulantnej a lekárenskej starostlivosti.

Základné pojmy podľa zákona č. 363/2011 Z. z.:

• Dietetická potravina: potravina indikovaná lekárom na osobitné výživové alebo medicínske účely so špeciálnym zložením.
• Úradne určená cena: cena lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny určená ministerstvom, ktorá nemôže byť prekročená.
• Európska referenčná cena: aritmetický priemer cien v iných členských štátoch EÚ.
• Nákladová efektívnosť: pomer medzi nákladmi a prínosmi medicínskej intervencie.

Pre úhradu lieku v lekárenskej a ambulantnej starostlivosti je potrebné, aby bol liek zaradený v zozname kategorizovaných liekov. Kategorizované lieky majú spravidla určené indikačné obmedzenia.

Úhrada lieku, ktorý nie je kategorizovaný, nemá úradne určenú cenu, alebo nespĺňa indikačné či preskripčné obmedzenia, je možná len po vopred udelenom súhlase zdravotnej poisťovne ("na výnimku").

Proces úhrady lieku na výnimku

Žiadosť o úhradu lieku na výnimku podáva poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, nie pacient. Zdravotná poisťovňa musí o žiadosti rozhodnúť do 15 pracovných dní od doručenia úplnej žiadosti. Kritériá rozhodovania si poisťovne určujú individuálne a sú povinné ich zverejniť.

Dôvody neschválenia úhrady Produktu môžu zahŕňať:

• Poistenec počas liečby odmietol navrhovaný postup lekára alebo nespolupracoval.
• Poistenec nedodržiaval liečebný režim alebo nevedie zdravý spôsob života.
• Je možné použiť funkčne porovnateľnú zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných pomôcok.
• Zdravotnícka pomôcka nemá platný ES certifikát.
• Predmetom žiadosti je produkt v terapeutickej indikácii, ktorá už bola posudzovaná a nebola zaradená do zoznamu kategorizovaných liekov.
• Liek nie je preukázateľne hradený zo zdravotného poistenia v iných členských štátoch EÚ.
• Neboli vyčerpané terapeutické postupy zahŕňajúce lieky zaradené v zozname kategorizovaných liekov.
• Žiadosť nebola doručená úplná a nebola doplnená v stanovenej lehote.
• Dodatočné náklady vynaložené na jednotku zlepšenia zdravotného stavu presiahnu prahové hodnoty definované v zákone.

Aj keď neexistuje automatický nárok na schválenie úhrady lieku na výnimku, poistenec má právo podať odvolanie proti nesúhlasnému stanovisku poisťovne do 15 dní od doručenia rozhodnutia. Ak poisťovňa odvolaniu nevyhovie, poistenec môže požiadať úrad o dohľad.

Tabuľka: Porovnanie nárokov na preplatenie doplatkov (Dôvera)

tags: #kriteria #na #prispevok #na #uhradu #lieku