Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť a jeho vplyv na poistencov Dôvery

Kúpeľná liečba predstavuje dôležitú súčasť komplexnej zdravotnej starostlivosti. Zdravotná poisťovňa Dôvera sa riadi platnou legislatívou, konkrétne Indikačným zoznamom, ktorý presne určuje, ktoré diagnózy sa môžu liečiť v kúpeľoch a za akých podmienok je táto liečba hradená. Tento článok poskytuje podrobný prehľad o indikačnom zozname, procese schvaľovania kúpeľnej liečby a zmenách, ktoré vstúpili do platnosti od 1. januára 2025.

Indikačný zoznam: Základný kameň kúpeľnej liečby

Úhrada kúpeľnej liečby sa riadi podľa platnej legislatívy, konkrétne Indikačného zoznamu, ktorý presne stanovuje, aké diagnózy sa liečia v kúpeľoch a za akých podmienok. Poistenec musí splniť zákonné podmienky a dodržiavať pravidlá liečby. O vhodnosti kúpeľov pre pacienta rozhoduje ošetrujúci lekár.

To, či je diagnóza, na ktorú sa pacient lieči, zaradená do kategórie A alebo do kategórie B, určuje Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť. Ošetrujúci lekár, ktorý chce návrh vystaviť, sa musí riadiť už spomínaným Indikačným zoznamom.

Typy úhrady kúpeľnej starostlivosti

Indikačný zoznam rozlišuje dva typy úhrady kúpeľnej starostlivosti:

• Kategória A: Zdravotná poisťovňa zaplatí poistencovi kúpeľný pobyt v plnej výške. Poistencovi zaplatí zdravotná poisťovňa kúpeľný pobyt.
• Kategória B: V prípade diagnóz zaradených do skupiny B poisťovňa uhradí len zdravotnú starostlivosť, teda vyšetrenia pri nástupe a odchode, kontrolné vyšetrenia a procedúry. Pacienti si sami hradia ubytovanie, stravu, cestovné a daň z ubytovania, ktorú stanovuje obec alebo mesto. Výšky poplatkov si určujú samotné kúpele. Akékoľvek požiadavky týkajúce sa termínu nástupu, podmienok ubytovania, resp. oslobodenie od úhrad sa nevzťahuje na poistencov pri kúpeľnej indikácii typu B.

Proces schvaľovania kúpeľného návrhu

O vhodnosti kúpeľnej liečby rozhoduje lekár na základe ochorenia a aktuálneho zdravotného stavu pacienta. Návrh na kúpeľnú liečbu môže pre pacienta s vysokým krvným tlakom (hypertenzívnou chorobou II. alebo III. stupňa) vypísať internista, kardiológ alebo všeobecný lekár. Návrh na kúpeľnú liečbu vyplní všeobecný lekár alebo špecialista a priloží k nemu potrebné výsledky vyšetrení podľa indikačného zoznamu pre konkrétnu diagnózu. Preplatenie liečby zdravotnou poisťovňou závisí od závažnosti ochorenia. Ak pacient spĺňa podmienky, ošetrujúci lekár môže odporučiť kúpele. Ak uzná, že kúpeľná liečba je potrebná, zašle do zdravotnej poisťovne kúpeľný návrh. Poisťovňa ho posúdi, prípadne schváli úhradu liečby.

Doručenie návrhu a lehoty

Podľa zákona musí byť návrh doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred ukončením jeho platnosti. Táto doba sa líši v závislosti od indikácie. Pri niektorých ochoreniach je to 6 alebo 12 mesiacov od operácie, pri skupine B väčšinou 12 mesiacov od vystavenia návrhu. Je dôležité si uvedomiť, že chronickí pacienti často zabúdajú na včasné doručenie návrhu. Žiadosť od lekára je potrebné doručiť nám minimálne 6 týždňov pred ukončením termínu pre liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia. Ide o legislatívne stanovenú lehotu, ktorá má zabezpečiť potrebný čas na liečbu.

Termín spracovania žiadosti sa počíta odo dňa doručenia dokumentov do zdravotnej poisťovne. Lehoty na spracovanie dokumentov sú orientačné. V prípade neúplnej žiadosti či nutnosti overenia údajov uvedených v žiadosti môže dôjsť k zdržaniu a oneskoreniu prisľúbeného termínu schválenia žiadosti.

Príklady lehôt:

• Operácia výmeny bedrového kĺbu: Ak bola operácia 31.12.2024 a nárok na liečbu je do 12 mesiacov od operácie, žiadosť je potrebné doručiť najneskôr 18.11.2025.
• Detské indikačné skupiny: Pre poistencov do 1 dňa pred 19. narodeninami je potrebné návrh doručiť 6 týždňov plus 1 deň pred 19. narodeninami.
• Indikačná skupina do 6 mesiacov: Ak ide o lehotu do 6 mesiacov od úrazu, operácie, hospitalizácie alebo diagnostiky choroby (udalosť nastala 7.1.2025), návrh je potrebné doručiť najneskôr 8.5.2025.

Spôsoby zaslania návrhu lekárom

Žiadosti a lekárske poukazy na posúdenie úhrady zdravotníckej pomôcky sú doručené prostredníctvom podateľne, pobočky, elektronickej pobočky. Lekár (všeobecný alebo špecialista, pôsobiaci na Slovensku) vám vypíše kúpeľný návrh. Ak vám návrh vypíše na papieri, doručte nám ho podpísaný a so všetkými potrebnými dokladmi o vašom zdravotnom stave. Ak k nám prišiel klasicky poštou, do 10 pracovných dní vám zašleme informáciu o jeho spracovaní. Ak návrh zaslal lekár elektronicky cez Dôvera lekárom, odpoveď bude o 24 hodín. Ak ho lekár pošle z iného medicínskeho softvéru, návrh vyhodnotíme v priebehu 5 pracovných dní.

Návrh skontrolujú naši odborníci. Ak je úplný a odborne aj formálne správny, schválime ho v priebehu niekoľkých pracovných dní. Všetky informácie sú v Elektronickej pobočke poistenca, lekár má platformu DôveraLekárom.

Dĺžka platnosti návrhu

Doba platnosti návrhu závisí od zdravotnej indikácie. Pri niektorých ochoreniach je to 6 alebo 12 mesiacov od operácie. Indikačný zoznam obsahuje aj dĺžku pobytov.

Dôvody zamietnutia návrhu

Zdravotná poisťovňa Dôvera môže návrh zamietnuť z rôznych dôvodov:

• Strata platnosti kúpeľného návrhu: Je dôležité doručiť návrh včas.
• Nesprávne informácie od lekára: Ošetrujúci lekári môžu niekedy nekorektne informovať pacientov alebo nesprávne, či neúplne vypísať kúpeľný návrh.
• Nesprávna indikačná skupina alebo ochorenie: Návrh musí byť vypísaný na správnu indikačnú skupinu a ochorenie, ktoré sa dá v kúpeľoch liečiť.
• Používanie neplatného Indikačného zoznamu: Je nevyhnutné používať aktuálny Indikačný zoznam, ktorý je dostupný na právnom a informačnom portáli Slov-Lex a na webovej stránke Dôvery.
• Všeobecné kontraindikácie: Medzi najčastejšie dôvody zamietnutia žiadostí patria všeobecné kontraindikácie, ako je inkontinencia tretieho stupňa, aktívne fajčenie či nesplnenie indikačných podmienok, napríklad pri nekomplikovaných artroskopických a laparoskopických operáciách.
• Úplná imobilita: Návrh môže byť odmietnutý pre úplnú imobilitu.
• Neliečené ochorenie: Návrh môže byť zamietnutý aj z dôvodu, že poistenec nie je liečený na ochorenie, na ktoré mu navrhli kúpeľná starostlivosť.

Prerušenie a dočerpanie kúpeľnej liečby

V prípade prerušenia už prebiehajúcej kúpeľnej liečby z dôvodu:

• pozitivity liečeného poistenca na ochorenie COVID-19,
• kontaktu liečeného poistenca s pozitívne testovanou osobou na ochorenie COVID-19,
• uzatvorenia prevádzky kúpeľného zariadenia z pandemických dôvodov,

môže poistenec požiadať zdravotnú poisťovňu o dočerpanie kúpeľnej liečby. V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti, písomnú žiadosť môže poistenec doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) môže zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.

V prípade, ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podáva poistenec písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) na priame vybavenie Odboru schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.

Zmeny v Indikačnom zozname platné od 1. januára 2025

Od 1. januára 2025 vstúpili do platnosti viaceré zmeny v Indikačnom zozname, ktoré sa týkajú dospelých aj detských pacientov.

Zmeny u dospelých pacientov

• Zaniknuté indikačné skupiny: Zanikli post covidové indikačné skupiny II/12, V/9, V/10, VI/15, VII/12, IX/4. Zanikla indikačná skupina III/2 (vredová choroba žalúdka, dvanástnika a bulbitída) a indikačná skupina X/7 (akné). Srdcové zlyhávanie sa v indikačnom zozname nenachádza.
• Zjednodušenie pravidiel pre vyšetrenia: Klinické a laboratórne vyšetrenia pred podaním kúpeľného návrhu nemôžu byť staršie ako 6 mesiacov (predtým 3 mesiace).
• Kompetencie všeobecných lekárov: So skupinou V/2 môže pacienta do kúpeľov poslať už aj všeobecný lekár. Pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc a bronchiálnej astme už môže návrh vyhotoviť aj všeobecný lekár.
• Interné vyšetrenie: Interné vyšetrenie už nie je potrebné pre pacientov nad 75 rokov (predtým 70 rokov). Vyjadrenie k balneologickej záťaži môže poskytnúť aj ošetrujúci lekár, teda všeobecný lekár (predtým internista, geriater, kardiológ).
• Úprava diagnóz pri chorobách z povolania: Pre XII/3 na Z99 a W94, pre XII/4 na Z99, W43 a X50.

Zmeny u detí do 18 rokov

• Veková hranica: Indikačný zoznam pre deti platí do 18. roku veku + 364 dní (do 1 dňa pred 19. narodeninami). Poistenec musí mať menej ako 19 rokov.
• Kompetencie pediatrov: Pri všetkých detských indikačných skupinách môže kúpeľný návrh poslať už aj lekár s odbornosťou pediater. S indikačnou skupinou XXI/1 môže poslať dieťa do kúpeľov aj pediatrický hematológ.
• Kontraindikácie: V skupine XXI/1 sa upravila kontraindikácia - do kúpeľov už nemôžu ísť pacienti s nekontrolovanými aktívnymi onkologickými ochoreniami.
• Zaniknuté indikačné skupiny: Zanikli indikačné skupiny XXX/4 a XXX/5 (akné a chronické dermatitídy).
• Kompetencie plastických chirurgov: Po popáleninách a s indikačnou skupinou XXX/3 môže deti do kúpeľov poslať aj plastický chirurg.

Ostatné zmeny

• Kontraindikácie: Do všeobecných kontraindikácií pre kúpeľnú liečbu pribudlo III. štádium inkontinencie moču a stolice.
• Kompetencie FBLR lekárov: Kúpeľnú liečbu u detí aj u dospelých môže navrhnúť aj FBLR lekár (lekár fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie) pri vybraných skupinách diagnóz: V/1, V/2, V/3, VI/5, VI/10, VI/11, VI/14, VII/1, VII/2, XXVI/5, XXVII/3, XXVII/4, XXVII/5, XXVII/6, XXVII/7, XXVII/8.

Nové povinnosti pre lekárov

Pri troch skupinách diagnóz došlo k úprave zoznamu informácií o zdravotnom stave pacienta, ktoré musí predpisujúci lekár doplniť ku kúpeľnému návrhu:

1. Choroby obehového ústrojenstva: Treba doložiť EKG vyšetrenie sérových lipidov a lipoproteínov pri artériovej hypertenzii I., II. a III. stupňa podľa ESH/ESC s orgánovým poškodením, RTG hrudníka u dospelých (pri deťoch podľa uváženia navrhujúceho lekára).
2. Netuberkulózne choroby dýchacieho ústrojenstva: Treba doložiť odborné vyšetrenie a spirometriu, pri alergických ochoreniach alergologické vyšetrenie.
3. Choroby tráviaceho ústrojenstva: Treba doložiť akútne gastroenterologické vyšetrenie, pri chorobách pečene a žlčníka pečeňové skúšky, prípadne vyšetrenie žlčových ciest, vyšetrenie ultrazvukom.

Zmluvné kúpele Dôvery

Poistenci v kategórií B dostanú spolu s oznámením o schválení kúpeľnej liečby aj zoznam zmluvných kúpeľov, v ktorých môžu svoju liečbu absolvovať. Medzi zmluvné kúpele Dôvery patria napríklad:

• Bardejovské kúpele, a.s.
• Kúpeľno liečebný ústav MV SR Družba
• Kúpele Brusno, a.s.
• Kúpele Dudince, a.s.
• SLK Dudince
• SLOVTHERMAE, Kúpele Diamant Dudince, š.p.
• Kúpele Nimnica, a.s.
• Kúpele Vyšné Ružbachy, a.s.
• Kúpele Sliač, a.s.

Samoplatcovia a kúpeľná liečba

Na oddych v kúpeľoch nepotrebujete nevyhnutne odporúčanie lekára. Takýto pobyt neschvaľuje zdravotná poisťovňa. Klient si ho platí sám. Na poistencov Dôvery čaká množstvo výhod aj v prípade, ak sa rozhodnú navštíviť kúpele ako samoplatcovia. Napríklad Bardejovské Kúpele ponúkajú 10 % zľavu na liečebné pobyty Standard, Extra a Senior (pri pobytoch na min. 09. september 2021).

tags: #indikacny #zoznam #pre #kupelnu #starostlivost #dovera