Zdravotná starostlivosť o zuby môže byť finančne náročná, preto zdravotné poisťovne ponúkajú rôzne benefity, ktoré majú poistencom pomôcť pokryť aspoň časť nákladov. Jedným z takýchto benefitov je aj príspevok na zuby od zdravotnej poisťovne Dôvera. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o podmienkach získania príspevku, jeho výške a postupoch pri uplatňovaní.
Úvod do Benefitu "Zdravé zuby" od Dôvery
Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s., ponúka svojim poistencom benefit "Zdravé zuby" v súlade s platnou legislatívou. Tento benefit je určený na podporu prevencie a zlepšenie zubného zdravia. Je dôležité si uvedomiť, že príspevok sa vzťahuje len na zdravotné výkony v odbore stomatológia/zubné lekárstvo a nevzťahuje sa na kozmetické výkony a výkony estetickej medicíny.
Kto Má Nárok na Príspevok?
Nárok na príspevok majú poistenci Dôvery, ktorí spĺňajú nasledovné podmienky:
- Aktívny poistný vzťah: Poistenec musí mať aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti a v čase vyplácania benefitu.
- Žiadne nedoplatky: Poistenec nesmie mať voči Dôvere žiadne nedoplatky na zdravotnom poistení a musí mať pokryté všetky obdobia poistenia, t.j. Dôvera nesmie evidovať obdobie bez platiteľa poistného.
- Preventívna prehliadka: Poistenec, ktorý dovŕšil 2 roky veku, musí mať absolvovanú stomatologickú preventívnu prehliadku u zmluvného poskytovateľa Dôvery v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na benefit, alebo najneskôr v deň ošetrenia. Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.
- Preventívna prehliadka u všeobecného lekára: Dospelí by mali absolvovať preventívnu prehliadku u všeobecného lekára raz za 2 roky, deti podľa dovŕšeného veku.
Podmienky podľa bodu o nedoplatkoch a pokrytí poistenia musí zároveň spĺňať aj zákonný zástupca dieťaťa poistený v Dôvere, ktorý uplatňuje poskytnutie benefitu v jeho mene.
Výška Príspevku
Výška príspevku sa líši v závislosti od veku poistenca:
- Deti (do 18 rokov): Dôvera poskytne dieťaťu príspevok vo výške 30 EUR 5x v priebehu kalendárneho roka na zubné ošetrenie, dentálnu hygienu alebo pečatenie zubov.
- Dospelí (nad 18 rokov): Dôvera poskytne dospelému príspevok vo výške 30 EUR 2x v priebehu kalendárneho roka na zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou.
Dôležité je, že Dôvera preplatí len úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorú poistenec skutočne uhradil poskytovateľovi, maximálne však do výšky 30 EUR na jednu žiadosť. V prípade, že poistenec žiada v jednej žiadosti o preplatenie benefitu v sume nižšej ako 30,- €, zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho benefitu. Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých poskytovateľov.
Na Aké Výkony sa Príspevok Vzťahuje?
Príspevok sa vzťahuje len na konkrétne zdravotné výkony:
Pre Deti:
- Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia:
- Výkony záchovnej stomatológie: V01, V02, V03 (biela výplň), V05, V06, V07 (len fotokompozit), V41 a V42 (endodontické ošetrenie).
- Výkony parodontológie: P01 a P02a (parodontologické vyšetrenie), P06 (vyartikulovanie chrupu), P08 a P09 (plastika frenúl), P23 (gingivektómia).
- Príplatky k operáciám v ambulancii: P65a.
- Výkony stomatologickej protetiky: F01 (stomatoprotetické vyšetrenie) na trvalé zuby a F63 (stiahnutie korunky) na trvalé zuby.
- Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou:
- Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa ultrazvukom.
- Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
- Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny.
- Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
- Odstránenie zubných povlakov.
- Zdravotné výkony pečatenia zubov, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou:
- Pečatenie trvalých zubov (14 - 17; 24; 27; 34 - 37; 44 - 47) maximálne do dovŕšenia 14. roku veku. V medicínsky odôvodnených prípadoch to môžu byť zuby 12; 22.
Pre Dospelých:
- Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou:
- Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa ultrazvukom.
- Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
- Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny.
- Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
- Odstránenie zubných povlakov.
Upozornenie: Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.
Ako Uplatniť Benefit?
Postup pri uplatnení benefitu je nasledovný:
- Absolvovanie ošetrenia: Poistenec absolvuje zubné ošetrenie, dentálnu hygienu alebo pečatenie zubov u zmluvného poskytovateľa Dôvery.
- Úhrada: Poistenec uhradí poskytovateľovi úhradu/doplatok za ošetrenie.
- Podanie žiadosti: Najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania ošetrenia podá poistenec žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie. V prípade žiadostí podávaných v decembri, je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti žiadosti najneskôr do 31.12. daného roka.
- Priloženie dokladov: K žiadosti je potrebné priložiť fotokópiu/sken dokladu o zaplatení za ošetrenie (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff). Doklad musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu.
- Čestné vyhlásenie: Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k žiadosti čestné vyhlásenie, že všetky údaje sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
- Výplata benefitu: Dôvera poskytne poistencovi benefit výhradne bankovým prevodom na bankový účet, ktorý poistenec uvedie pri podávaní žiadosti, najneskôr do 90 dní od splnenia všetkých podmienok.
Dôležité Upozornenia
- Doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny.
- Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná.
- Dôvera nepreplatí úhradu za zdravotné výkony dentálnej hygieny plne hradené z verejného zdravotného poistenia.
- V prípade, že poistenec priloží doklad od iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako je poskytovateľ uvedený v žiadosti, alebo priloží iný doklad, ktorý nie je za ošetrenie u zubára, žiadosť bude zamietnutá.
Zmeny v Podmienkach a Iné Benefity
Je dôležité sledovať aktuálne informácie a podmienky poskytovania benefitu na webovej stránke Dôvery alebo prostredníctvom elektronickej pobočky/mobilnej aplikácie, pretože Dôvera si vyhradzuje právo meniť kritériá a postup uplatnenia a preplatenia benefitu.
7 Ways To Keep Teeth Healthy (Dental Hygienist Explains)
Okrem Dôvery aj iné zdravotné poisťovne na Slovensku ponúkajú benefity na zubnú starostlivosť. Napríklad, Union pripravuje zmeny v ponuke benefitov, ktoré sa budú týkať aj starostlivosti o zuby. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) ponúka svojim poistencom rôzne benefity v rámci služby Peňaženka zdravia.
V poslednej dobe sa objavila aj podmienka absolvovania preventívnej prehliadky u všeobecného lekára pre získanie zubného benefitu. Poisťovne týmto krokom argumentujú snahou o zvýšenie prevencie v krajine.
Zubné benefity, ktoré poisťovne poskytovali počas 6 rokov, boli medzi pacientmi populárne. Ušetrili im niekoľko desiatok až stoviek eur. "Benefity si určovali poisťovne samé, nemalo na to vplyv ani ministerstvo. Ich vytvorenie aj zrušenie bolo v kompetencii poisťovní a po rokoch sa ukázalo, že tieto benefity nehradia z vlastných peňazí, ale aj z verejných zdrojov určených na štandardnú zdravotnú starostlivosť," hovorí Jana Ježíková, zdravotná analytička. "Jedným z nich je dentálna hygiena, kde poistenec čerpá 2 x 40 eur. Absolvované musíte mať všetky zákonom stanovené preventívne prehliadky. Preventívku u všeobecného lekára, zubára, gynekológa a urológa budú potrebovať poistenci štátnej poisťovne. "Zákon ustanovuje iba to, že takéto preplácanie má byť napojené na účasť na preventívnych prehliadkach, ale presne sa nekonkretizuje, ktoré, takže je to na každej zdravotnej poisťovni.
